[별지 제4호 서식] <신설 2026.04.20.>

기 부 약 정 서

1. 기부자 정보

구 분	□ 법인/단체 □ 개인		성 명 (법인/단체명)
대표자명			사업자등록번호 (주민등록번호)
연 락 처	(전화번호)			(이메일)
실 무 자	(이름)	(전화번호)			(이메일)
주 소

2. 약정 내용

기부명세	기부금액	원정(￦ )
	기부물품	(품명)			(수량)
기부유형	□ 일반 기부금품
	□ 지정 기부금품 - 기부조건 : ※ 수혜대상(단체명, 성명), 수혜자 연락처, 사용목적 및 용도 등 필수 작성
기부방식	□ 일시납 □ 분납 ( 회)		입금예정일	년 월 일 ~ 월 일
기부정보	□ 공개 □ 비공개 □ 기타 ( )
잔액 · 이자	□ 기부자 반환 (반환계좌 : (은행) (계좌번호) (예금주) ) □ (재)전라남도문화재단 일반 기부금 편입

■ 귀 재단의 기부금품 관리 및 운영 규칙에 따라 기부금품을 지원함에 있어 지원 효과상 그 금액과 지급방법 도는 사업내용에 대한 귀 재단의 조정 처분에 동의합니다.

■ 지정 기부금을 통한 지원사업 종료 시 기부금액 관리기간 중 발생된 이자 및 사용 후 기부금 잔액에 대하여 상기와 같이 조치할 것에 동의합니다.

■ 본 기부자와 기부금 수혜자는 「국세기본법 시행령」 제1조의2에서 정한 특수한 관계에 있지 않음을 확인합니다.

기재한 내용과 같이 재단법인 전라남도문화재단에 기부할 것을 약정하며

본 약정서를 제출합니다.

년      월      일

기부자(법인·단체)명           (인)

재단법인 전라남도문화재단 대표이사 귀하

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

(재)전라남도문화재단(이하 ‘재단’이라 함)에서는 ｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제22조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 절차를 준수하며, 수집된 정보는 재단의 개인정보 수집 및 이용 목적 외의 용도로는 이용‧제공되지 않습니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 내역

항목	수집․이용 목적	이용 및 보유기간
성명(법인‧단체명), 주소, 주민등록번호, 전화번호, 이메일 등	기부관련 업무	5년

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 기부약정 및 예우, 기부영수증 발급 등 조치가 불가합니다. 위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의        □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 곳	제공하는 항목	제공목적	제공기간
국세청	성명(법인‧단체명), 주소, 주민등록번호, 전화번호, 이메일 등	기부금 영수증 발행 등 기부관련 업무	업무 완료시까지

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 기부영수증 발급 등 조치가 불가합니다. 위 개인정보 제3자 제공·위탁에 동의하십니까?

□ 동의        □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

항목	수집․이용 목적	이용 및 보유기간
주민등록번호	기부금영수증 발급 등 기부관련 업무	5년

위의 고유식별정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 기부약정 및 예우, 기부영수증 발급 등 조치가 불가합니다. 위 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의        □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보(주민등록번호) 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공하는 항목	제공목적	제공기간
국세청	주민등록번호	기부금영수증 발급 등 기부관련 업무	업무 완료시까지

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 기부가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의        □ 동의하지 않음

20  .    .    .

동의인 성명 :	(인 또는 서명)

[별지 제1-1호 서식] <신설 2026.04.20.>

지정 기부금 심의동의서(기부자용)

(기부자)            의 기부 건에 대한 (재)전라남도문화재단의 기부심의위원회 심의를 위한 자료를 성실히 제출하며 다음과 같은 내용을 확인합니다.

• 기부자는 본 기부 건에 대한 채납 의사를 확인합니다.

• 본 기부 건과 관련하여 귀 재단의 「기부금품 관리 및 운영 규칙」 제8조(지정 기부금품에 대한 조정 지원) 및 제10조(기부금품의 처리)를 숙지하였음을 확인합니다.

■ 수혜자가 기업이 출연 또는 출자한 예술단체입니까?   □ 예   □ 아니오

■ 기부자와 수혜자가 「국세기본법 시행령」 제1조의2에서 정한 특수관계입니까?   □ 예  □ 아니오

년     월     일

기부자(법인·단체)명                 (인)

재단법인 전라남도문화재단 대표이사 귀하

사업자등록증

사업자등록증

이미지 첨부

후원기업 현황

기업구분	□ 법인사업자 □ 개인사업자
기업규모	□ 중소기업 □ 중견기업 □ 대기업
기 업 명		대표자명
업 태		종 목
재직인원	명	홈페이지
대표번호		이메일
주 소
회사소개	※ 300자 이상 작성
기 존 후원실적	※ 실적이 있을 경우, (기부연도, 분야, 단체, 기부금액, 내용) 작성 ※ 실적이 없을 경우, - 해당 없음 - 작성