도슨트 지원 신청서
신청자 정보
성 명	예시) 김 이 박			생년월일	예시) 1900. 00. 00
연 락 처	예시) 010-1234-1234			이 메 일	예시) csh0401@njcf.or.kr
주 소	예시) 전남 나주시 학생운동길 25			소 속	예시) 기관/ 단체/ 학교/ 무소속
2. 학력 사항
교육 구분			전공			졸업 여부
□ 대학 □ 대학원 □ 기타						□ 재학 □ 졸업 □ 수료
3. 경력 사항
구분		소속 조직 또는 기관		활동 기간			활동 내용
□ 경험 □ 경력
4. 신청 동기
예시) 왜 도슨트 활동에 관심이 있었는지에 대해 작성해주세요. 또는 왜 도슨트 활동을 하고 싶은지에 대해 작성해주세요. 최대 2장 이내 작성해주세요.
5. 확인 사항
본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다 작성일자: 2026. 00. 00. (요일) 작 성 자: 성 명 (서명)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 ○○○는「나주 빛가람복합문화체육센터 개관 기념 나현 초대전」“도슨트 활동” 의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 지원 신청자의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원신청서 검토, 선발 관련 안내, 사업실적(정산-원천징수 및 통계자료)관리, 기타 나주문화재단 문화기반조성팀 사업 관련 홍보(재단 및 교육센터 홈페이지, 보도자료, 재단홍보물 등) 및 정보 제공을 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 참여자 : 이름, 주민등록번호, 연락처, 이메일, 교육, 경력 사항 등

- 도슨트 활동 관련 사진, 활동 내용

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업에 참여한 인력 정보 및 관련 자료는 본 사업의 관리를 담당하는 나주시청, 나주문화재단 문화기반조성팀에서 업무 처리 시에만 사용

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년(관계 법령에서 정한 일정한 기간)

2026년    0월     0일

동 의 자  :        김  이  박 (인/서명)

재단법인나주문화재단이사장 귀하

결 격 사 유  확 인 서

○ 성명:	○ 지원분야:

○ 주민등록번호:

상기 본인은 「재단법인 나주문화재단 인사규정」 제12조에 따른 결격사유를 확인하였으며, 이에 해당하지 않음을 확인합니다.

1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

6의2. 타 기관에서 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

6의3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄

다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄

6의4. 미성년자에 대하여 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄를 범한 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 날부터 20년이 지나지 아니한 사람

가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날

나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날

다. 벌금 이하의 형을 선고받고 그 형이 확정된 날

라. 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날

마. 징계로 파면처분 또는 해임처분을 받은 날

7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

2026년   월   일

성명:              (서명)

재단법인나주문화재단이사장 귀하