[붙임 4]

개인정보 수집 및 활용 동의서

□ 개인정보의 수집 이용에 관한 동의
나주문화재단 ON기록 공모전 운영을 위하여 개인정보보호법 제 15조(개인정보의 수집 이용)에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 • 이용하고자 합니다.

- 수집항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 개인계좌 등
- 수집목적 : 공모전 참가자 확인 및 심사진행
- 보유기간 : 정보수집 및 이용에 관한 동의일로부터 보유 목적 달성시

□ 미성년자의 개인정보 동의 여부 (민14세 미만 참여자)

법정대리인 성명
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 위의 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 참가신청서는 접수되지 않습니다.

본인은 개인정보를 수집 이용하는데 동의합니다.

동의함 □       동의하지 않음 □

2025년    월   일

신청자(대표) :         (서명 또는 인)

나주문화재단 귀하